Haavan hoitoprosessi

Lyhyt yhteenveto

 

  1. Asianmukainen haavahoito lähtee aina liikkeelle diagnoosista, eli varmista, että haavalla on lääkärin tekemä diagnoosi.
  2. Selvitä, onko haava akuutti vai krooninen?
  3. Tarkista, että tarvittavat etiologiset tutkimukset ja hoidot ovat ohjelmoitu.
  4. Tarkasta haavan kokonaistavoite tai/ja välitavoitteet.
  5. Mittaa haavan syvyys. Syvyys voidaan määritellä monella eri tavalla, ja eri haavatyypeille on olemassa omat luokituksensa, kuten esimerkiksi diabeettisille haavoille, painevaurioille tai palovammoille.

Yksi yleinen haavan syvyyden määritelmä on seuraava: Pinnallinen: ihon epidermis on rikki. Osittain syvä: haava ulottuu sekä epidermikseen että dermikseen. Syvä: haava ulottuu epidermiksessä, dermikseen, lihaksiin, luihin tai jänteisiin. Haavan koon mittaus on osa haavan paranemisen arviointia ja se on jatkuva prosessi. Kaikille haavoille tulee tehdä vähintäänkin haavan pituuden ja levyden mittaus. Haava voidaan myös piirtää. Haavan syvyyden arviointi on lisäksi syytä tehdä; etenkin taskut ja onkalot tulee mitata. Tee lisäksi TIME-arvio; T= haavapohjalla olevan kudoksen arviointi.

  • Granulaatio. Granuloivasta haavapohjasta puhutaan, kun kudos on punaista, hieman jyvämäistä ja vitaalia. Kudos on lisäksi kosteaa. Kudos on hyvin verisuonittunutta, kollageeni on muodostumassa ja haavapohja verestää helposti. Jos granulaatiokudos kasvaa ympäröivän ihon yläpuolelle, saattaa kyse olla hypergranulaatiosta, joka on haavan epänormaalia paranemista. Hypergranulaatio voi johtua tavallisesti haavan liiallisesta kosteudesta, mutta myös bakteerien liikakasvusta. Huomioi, että haavapohjan liikakasvu voi myös olla pahanlaatuista.

 

  • Epitelisaatio on prosessi, jossa haavan granuloiva pinta peittyy uudella epiteelillä eli ihon pintasolukolla. Kudos on vaaleanpunaista, melkein valkoista. Epitelisaatio tulee kuitenkin erottaa maseraatiosta, joka on myös väriltään valkoista, mutta merkki haavareunojen vettymisestä.

 

  • Keltainen fibriinikate on merkki elottomasta haavapohjasta, jossa paraneminen ei edisty. Fibriinikate muodostuu kuolleesta solukosta. Fibriinikatetta ei pidä sekoittaa luu- tai lihaskalvoon tai rasvakudokseen, jotka ovat myös keltaisia, eikä myöskään märkäeritykseen, joka taas on merkki mahdollisesta tulehduksesta.

 

  • Nekroottinen, eli musta haavapohja kuvaa haavaa, jossa on vain kuollutta kudosta. Haava voi näyttää kovalta, kuivalta ja mustalta. Kuolleet sidekudokset voivat näyttää harmailta. Kuolleen kudoksen läsnäolo estää paranemisen. Oheisessa kuvassa nekroosi on pehmeää ja kosteaa. Nekroosi tulee poistaa, koska se aiheuttaa haavalle ison infektioriskin.

 

  • Haavapohjalla voi olla monentyyppistä kudosta ja alla olevassa kuvassa on esimerkki siitä, miten pohjan kudosta voi kuvailla.

Lyhyt yhteenveto

 

  1. Asianmukainen haavahoito lähtee aina liikkeelle diagnoosista, eli varmista, että haavalla on lääkärin tekemä diagnoosi.
  2. Selvitä, onko haava akuutti vai krooninen?
  3. Tarkista, että tarvittavat etiologiset tutkimukset ja hoidot ovat ohjelmoitu.
  4. Tarkasta haavan kokonaistavoite tai/ja välitavoitteet.
  5. Mittaa haavan syvyys. Syvyys voidaan määritellä monella eri tavalla, ja eri haavatyypeille on olemassa omat luokituksensa, kuten esimerkiksi diabeettisille haavoille, painevaurioille tai palovammoille.

Yksi yleinen haavan syvyyden määritelmä on seuraava: Pinnallinen: ihon epidermis on rikki. Osittain syvä: haava ulottuu sekä epidermikseen että dermikseen. Syvä: haava ulottuu epidermiksessä, dermikseen, lihaksiin, luihin tai jänteisiin. Haavan koon mittaus on osa haavan paranemisen arviointia ja se on jatkuva prosessi. Kaikille haavoille tulee tehdä vähintäänkin haavan pituuden ja levyden mittaus. Haava voidaan myös piirtää. Haavan syvyyden arviointi on lisäksi syytä tehdä; etenkin taskut ja onkalot tulee mitata. Tee lisäksi TIME-arvio; T= haavapohjalla olevan kudoksen arviointi.

 

Senttimetrimitalla nähdään haavan sisälle, koska muuten syvyyden arviointi ja siten paranemisen arviointi on epävarmaa ja jopa vaikeaa.

 

  • Granulaatio. Granuloivasta haavapohjasta puhutaan, kun kudos on punaista, hieman jyvämäistä ja vitaalia. Kudos on lisäksi kosteaa. Kudos on hyvin verisuonittunutta, kollageeni on muodostumassa ja haavapohja verestää helposti. Jos granulaatiokudos kasvaa ympäröivän ihon yläpuolelle, saattaa kyse olla hypergranulaatiosta, joka on haavan epänormaalia paranemista. Hypergranulaatio voi johtua tavallisesti haavan liiallisesta kosteudesta, mutta myös bakteerien liikakasvusta. Huomioi, että haavapohjan liikakasvu voi myös olla pahanlaatuista.

 

Tässä haavapohjassa nähdään pääasiassa granulaatiota.

Hyperganulaatio

 

  • Epitelisaatio on prosessi, jossa haavan granuloiva pinta peittyy uudella epiteelillä eli ihon pintasolukolla. Kudos on vaaleanpunaista, melkein valkoista. Epitelisaatio tulee kuitenkin erottaa maseraatiosta, joka on myös väriltään valkoista, mutta merkki haavareunojen vettymisestä.

Epitelisaatio

 

  • Keltainen fibriinikate on merkki elottomasta haavapohjasta, jossa paraneminen ei edisty. Fibriinikate muodostuu kuolleesta solukosta. Fibriinikatetta ei pidä sekoittaa luu- tai lihaskalvoon tai rasvakudokseen, jotka ovat myös keltaisia, eikä myöskään märkäeritykseen, joka taas on merkki mahdollisesta tulehduksesta.

Fibriinikate

Oheisessa kuvassa haavareuna on maseroitunut, koska haavasidoksen imukyky ei ole ollut riittävät haavaeritykseen nähden

  • Nekroottinen, eli musta haavapohja kuvaa haavaa, jossa on vain kuollutta kudosta. Haava voi näyttää kovalta, kuivalta ja mustalta. Kuolleet sidekudokset voivat näyttää harmailta. Kuolleen kudoksen läsnäolo estää paranemisen. Oheisessa kuvassa nekroosi on pehmeää ja kosteaa. Nekroosi tulee poistaa, koska se aiheuttaa haavalle ison infektioriskin.

 

  • Haavapohjalla voi olla monentyyppistä kudosta ja alla olevassa kuvassa on esimerkki siitä, miten pohjan kudosta voi kuvailla.

Haavapohjan kudoksen arviointi

Haavareunat

Haavanreunojen arviointi

  • Väri: vaaleanpunaiset reunat ovat merkki uuden kudoksen kasvusta. Harmaat/värittömät/elottomat reunat ovat merkki hypoksiasta, eli hapenpuutteesta. Reunojen punoitus on merkki tavanomaisesta fysiologisesta tulehdusreaktiosta tai selluliittista, eli ihon tulehduksesta. Kun haavareunat ovat elottomat/katteiset, paraneminen ei edisty, koska epitelisaatio ei pääse käynnistymään.
  • Haavareunojen epitelisoituminen tai kuroutuminen yhteen on tavallisesti merkki haavan paranemisesta. Kraaterimaiset ja kohonneet haavareunat taas ovat tavallisesti merkki hidastuneesta tai pysähtyneestä paranemisesta.
  • Maseraatio/kuivuminen: maseraatio eli vettyminen on merkki liiallisesta haavaerityksestä ja sen hallitsemattomuudesta. Karsta haavareunoilla on tavallisesti merkki kuivuudesta, mutta myös solujen liikakasvusta esim. kalluksesta. On tärkeää selvittää, kummasta on kyse ja puutua aiheuttajaan. Haavareunojen normaali epitelisaatio pysähtyy, jos karstoittuminen/kovettuminen jatkuvat. Karsta ja kovettumat haavareunoilta on poistettava.

Herkkyys haavareunoilla tai haavalla, kuten lisääntynyt kipu tai tuntopuutokset, on tutkittava tarkasti, sillä oireet saattavat olla merkki alkavasta haavatulehduksesta.

Haavareunat

Haavanreunojen arviointi

  • Väri: vaaleanpunaiset reunat ovat merkki uuden kudoksen kasvusta. Harmaat/värittömät/elottomat reunat ovat merkki hypoksiasta, eli hapenpuutteesta. Reunojen punoitus on merkki tavanomaisesta fysiologisesta tulehdusreaktiosta tai selluliittista, eli ihon tulehduksesta. Kun haavareunat ovat elottomat/katteiset, paraneminen ei edisty, koska epitelisaatio ei pääse käynnistymään.

Elottomat/fibriinikatteiset reunat

  • Haavareunojen epitelisoituminen tai kuroutuminen yhteen on tavallisesti merkki haavan paranemisesta. Kraaterimaiset ja kohonneet haavareunat taas ovat tavallisesti merkki hidastuneesta tai pysähtyneestä paranemisesta.
  • Maseraatio/kuivuminen: maseraatio eli vettyminen on merkki liiallisesta haavaerityksestä ja sen hallitsemattomuudesta. Karsta haavareunoilla on tavallisesti merkki kuivuudesta, mutta myös solujen liikakasvusta esim. kalluksesta. On tärkeää selvittää, kummasta on kyse ja puutua aiheuttajaan. Haavareunojen normaali epitelisaatio pysähtyy, jos karstoittuminen/kovettuminen jatkuvat. Karsta ja kovettumat haavareunoilta on poistettava.

Reunakarsta estää paranemista

Herkkyys haavareunoilla tai haavalla, kuten lisääntynyt kipu tai tuntopuutokset, on tutkittava tarkasti, sillä oireet saattavat olla merkki alkavasta haavatulehduksesta.

Käytetty haavasidos on kullanarvoinen arvioitaessa haavaerityksen määrää, koostumusta ja hajua. Kuvassa on imukyvyltään kaksi erityyppistä sidosta. On tärkeää tuntea eri sidosmateriaaleja, jotta erityksen määrää on helpompi arvioida.

Eritys

Kaikki haavat erittävät joko enemmän tai vähemmän osana luonnollista paranemista. Haavaerityksellä on tärkeä osa paranemisprosessissa, koska se:

  • Edistää haavan paranemista ylläpitämällä haavan sopivaa kosteustasapainoa
  • Puhdistaa haavaa ja vähentää siten infektion riskiä
  • Kuljettaa ravinteita ja energiaa, jotka auttavat haavaa paranemaan

Haavaerityksen laatu, määrä, väri ja haju ovat tärkeitä dokumentoida mahdollisten muutosten tunnistamiseksi. Liiallinen erite johtaa ihon maseraatioon ja ihosolukon hajoamiseen, kun taas liian vähäinen eritys voi johtaa haavapohjan kuivumiseen. Kun haavalla olevien bakteerien määrä lisääntyy, erite muuttuu paksummaksi, väri muuttuu ja haju lisääntyy.

 

.

Eritys

Kaikki haavat erittävät joko enemmän tai vähemmän osana luonnollista paranemista. Haavaerityksellä on tärkeä osa paranemisprosessissa, koska se:

  • Edistää haavan paranemista ylläpitämällä haavan sopivaa kosteustasapainoa
  • Puhdistaa haavaa ja vähentää siten infektion riskiä
  • Kuljettaa ravinteita ja energiaa, jotka auttavat haavaa paranemaan

Haavaerityksen laatu, määrä, väri ja haju ovat tärkeitä dokumentoida mahdollisten muutosten tunnistamiseksi. Liiallinen erite johtaa ihon maseraatioon ja ihosolukon hajoamiseen, kun taas liian vähäinen eritys voi johtaa haavapohjan kuivumiseen. Kun haavalla olevien bakteerien määrä lisääntyy, erite muuttuu paksummaksi, väri muuttuu ja haju lisääntyy.

 

Käytetty haavasidos on kullanarvoinen arvioitaessa haavaerityksen määrää, koostumusta ja hajua. Kuvassa on imukyvyltään kaksi erityyppistä sidosta. Sen vuoksi on tärkeää tuntea sidosten materiaalit, jotta erityksen määrä on helpompi arvioida oikein

Ympäröivä iho

Ympäröivä iho on tutkittava huolellisesti osana haavan arviointiprosessia ja tarvittavat toimenpiteet on toteutettava ympäröivän ihon suojaamiseksi kaikilta vaurioilta.

Infektion merkit:

Haavainfektio määritellään bakteerien tai muiden mikrobien/virusten lisääntymiseksi. Infektio häiritsee ja viivyttää haavan paranemista sekä aiheuttaa kudostuhoa. Infektio voi olla paikallinen tai systeeminen.

Infektion merkkejä ovat:

  • Ympäristön ja/tai kudoksen punoitus
  • Lisääntynyt eritys ja/tai sen muuttuminen märkäiseksi
  • Haju
  • Paikallinen kipu
  • Paikallinen lämpö (huom. lämpöero toiseen jalkaan)
  • Turvotus

Kroonisessa haavassa ensimmäiset merkit bakteerien määrän lisääntymisestä ovat erityksen ja hajun lisääntyminen. Erityksen arviointi jokaisella hoitokerralla on välttämätöntä, koska haavainfektio on mahdollista estää oikealla paikallishoidolla, esimerkiksi tehostamalla puhdistusta ja tiivistämällä hoitovälejä, kunnes tilanne rauhoittuu.

On tärkeää erottaa, onko haavaympäristön punoitus normaalia paranemiseen liittyvää inflammaatiota. Kaikki punoitus ei siis ole tulehdusta.

Kuitenkin, jos joitain edellä mainituista oireista esiintyy ja epäily haavainfektiosta herää, tulee konsultoida lääkäriä ja ottaa haavalta bakteeriviljelynäyte.

Ympäröivä iho

Ympäröivä iho on tutkittava huolellisesti osana haavan arviointiprosessia ja tarvittavat toimenpiteet on toteutettava ympäröivän ihon suojaamiseksi kaikilta vaurioilta.

Infektion merkit:

Haavainfektio määritellään bakteerien tai muiden mikrobien/virusten lisääntymiseksi. Infektio häiritsee ja viivyttää haavan paranemista sekä aiheuttaa kudostuhoa. Infektio voi olla paikallinen tai systeeminen.

Infektion merkkejä ovat:

  • Ympäristön ja/tai kudoksen punoitus
  • Lisääntynyt eritys ja/tai sen muuttuminen märkäiseksi
  • Haju
  • Paikallinen kipu
  • Paikallinen lämpö (huom. lämpöero toiseen jalkaan)
  • Turvotus

Kuvan haavassa on selkeät kliiniset tulehduksen merkit: punoitus, turvotus, kuumotus ja kipu

Kroonisessa haavassa ensimmäiset merkit bakteerien määrän lisääntymisestä ovat erityksen ja hajun lisääntyminen. Erityksen arviointi jokaisella hoitokerralla on välttämätöntä, koska haavainfektio on mahdollista estää oikealla paikallishoidolla, esimerkiksi tehostamalla puhdistusta ja tiivistämällä hoitovälejä, kunnes tilanne rauhoittuu.

On tärkeää erottaa, onko haavaympäristön punoitus normaalia paranemiseen liittyvää inflammaatiota. Kaikki punoitus ei siis ole tulehdusta.

Kuitenkin, jos joitain edellä mainituista oireista esiintyy ja epäily haavainfektiosta herää, tulee konsultoida lääkäriä ja ottaa haavalta bakteeriviljelynäyte.

Kuvan haavaympäristö kauttaaltaan vaurioitunut. Syy on selvitettävä. Tässä haavassa syy oli erityksen hallitsemattomuus ja iholle sopimaton sidosmateriaali. Kyseessä ei ole bakteeriperäinen tulehdus vaan paikallinen ja pinnallinen ihon inflammaatioreaktio, joskin voimakas. Tällaisessa tapauksessa on aina selvitettävä potilaan yleisoireet, yleistila, sairaudet ja konsultoitava tarvittaessa lääkäriä.

Kipu

Kipu

Kipu on tavallisesti merkki jostain poikkeavasta. Kroonisiin haavoihin liittyy tavallisesti kipua etenkin sidosvaihtojen yhteydessä ja usein myös kipua aliarvioidaan. On tärkeää löytää oikea ja sopiva haavasidos. Kivun arviointi ennen sidoksen vaihtamista, sen aikana ja sen jälkeen antaa tärkeää tietoa haavan jatkohoidon suunnittelusta ja sidoksen valinnasta.

Kipua voi arvioida esimerkiksi VAS-asteikolla.

Lähde VAS:

https://www.physio-pedia.com/Visual_Analogue_Scale

Tai kivun arvioinnista yleisesti:

https://www.terveyskyla.fi/kivunhallintatalo/itsehoito/opi-arvioimaan-kipua

 

Kipu

Kipu on tavallisesti merkki jostain poikkeavasta. Kroonisiin haavoihin liittyy tavallisesti kipua etenkin sidosvaihtojen yhteydessä ja usein myös kipua aliarvioidaan. On tärkeää löytää oikea ja sopiva haavasidos. Kivun arviointi ennen sidoksen vaihtamista, sen aikana ja sen jälkeen antaa tärkeää tietoa haavan jatkohoidon suunnittelusta ja sidoksen valinnasta.

Kipua voi arvioida esimerkiksi VAS-asteikolla.

Lähde VAS:

https://www.physio-pedia.com/Visual_Analogue_Scale

Tai kivun arvioinnista yleisesti:

https://www.terveyskyla.fi/kivunhallintatalo/itsehoito/opi-arvioimaan-kipua

 

Kipu

Soita meille